Foi aprovado no dia 24 de maio, na Comissão Especial da Câmara dos Deputados que debatia o assunto, o relatório final do Projeto de Lei nº 6.437/16, que altera o texto da Lei nº 11.350/2006  — regulamentando a atividade dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e de Combate a Endemias (ACE) — para dispor de temas como atribuições, formação, jornada e condições de trabalho dos ACS e ACE. O projeto, que segue agora para a Comissão de Constituição e Justiça, para então ser encaminhado para o Senado, foi aprovado por unanimidade na Comissão, que durante seus trabalhos realizou audiências públicas em 21 estados do Brasil para debater a proposta (leia a matéria publicada no Portal EPSJV sobre uma das audiências, realizada em Brasília em março). 

A aprovação foi muito comemorada pelas centenas de ACS e ACE que vieram em caravana de vários estados e conseguiram ter acesso ao auditório da Câmara onde se realizou a votação, em meio ao forte esquema de segurança do Congresso por conta da manifestação que reuniu cem mil pessoas pedindo a destituição do presidente Michel Temer e o fim das reformas trabalhista e previdenciária que tramitam no Congresso. “É incrível que em um momento tão adverso para o país, e num dia como esse, em que milhares de pessoas estão lá fora lutando pelos seus direitos, os agentes tenham conseguido avançar na aprovação de um projeto que garante direitos para nossa categoria”, afirmou Ilda Angélica, presidente da Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde (Conacs). Segundo ela, o texto aprovado garante “segurança jurídica” para os agentes em um contexto em que o Ministério da Saúde (MS) procura impor uma agenda que implica retrocessos para a categoria — exemplos recentes foram a emissão das portarias 958 e 959, em maio de 2016, que retirava a obrigatoriedade da presença dos ACS nas equipes de saúde da família, permitindo a substituição por técnicos em enfermagem — e que foram revogadas —, e a proposta de fusão entre ACS e ACE como parte da revisão da Política Nacional de Atenção Básica (Pnab) que o MS defendeu durante o 8º Fórum de Gestores da Atenção Básica, ocorrido em outubro do ano passado.

“O objetivo primeiro do projeto era fazer uma ‘blindagem da categoria’”, avaliou a assessora jurídica da Conacs, Elane Alves, que acredita que a Lei 11.350 é “muito genérica” no que se refere às atribuições da categoria. "A impressão que se tem é que qualquer um faz o que o agente de saúde faz, e com a efetivação do agente de saúde na atenção básica, sentimos necessidade de resgatar algumas questões, como a questão do vínculo com a comunidade. E também é preciso evoluir essas atribuições, tendo em vista que é uma profissão que já tem mais de 20 anos e o perfil da saúde, as comunidades mudaram. Acredito que esse projeto vai abrir novos horizontes para a categoria”, afirmou.

A professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), Mariana Nogueira, considerou que, embora traga alguns avanços em relação a Lei 11.350, o PL não contempla na íntegra as  considerações feitas pelos agentes nas audiências públicas em relação à formação profissional e às condições e atividades de trabalho destas categorias profissionais. “E, também, não inclui as considerações elaboradas pela Fiocruz apresentadas ao relator do PL em diversas audiências estaduais onde a instituição se fez presente”, ponderou Mariana. Ainda assim, ela observou que a inclusão no PL de algumas das reivindicações dos ACS em relação às condições e aos direitos relacionados ao trabalho são avanços. A pesquisadora citou, por exemplo, o dispositivo que propõe que os agentes sejam indenizados por eventuais custos com transporte durante a realização de suas atividades. “Isso é um ganho, vários ACS reclamam que muitas vezes têm que tirar dinheiro do próprio bolso para se deslocar durante suas atividades, com destaque para os agentes que residem em áreas rurais e que têm revindicado isso há muitos anos”, apontou. A necessidade do uso de equipamentos de proteção individual nos serviços de saúde e a possibilidade de inclusão no salário dos ACS do adicional de insalubridade são outros pontos positivos, segundo Mariana. Outro avanço são os dispositivos do projeto que reafirmam a contratação dos agentes mediante vínculo direto com o poder público e responsabilizam a Defensoria Pública e o Ministério Público como fiscalizadoras da regularização dos vínculos entre os ACS e ACE com órgãos ou entidades da administração direta, autárquica ou fundacional. Por fim, Mariana identificou como avanço a possibilidade de os ACS permanecerem vinculados à mesma equipe de saúde da família onde atuam na hipótese de aquisição de casa própria fora da comunidade. “Observa-se agentes quererem morar em outra área e sofrerem ameaças de serem mandados embora. No entanto, assegurar que o ACS permaneça atuando na área onde já construiu vínculo com as famílias é uma condição interessante”, pontua.

Apesar dos avanços, a pesquisadora da EPSJV lamentou que o PL não contemplou questões que, segundo ela, são essenciais para garantir os direitos da categoria, particularmente vulnerável ao ajuste fiscal e ao avanço das contrarreformas neoliberais. "Uma questão fundamental que contribui para essa vulnerabilidade é o fato de os ACS e ACE não terem uma formação profissional específica, uma formação que confira habilitação profissional. E o PL não resguarda isso", afirmou a pesquisadora.

Falta de consenso entre representantes

Assim como Mariana Nogueira, representantes da categoria afirmam que o texto do PL não contempla questões centrais para a categoria, citando como exemplos a formação profissional e a garantia dos ACS nas equipes de saúde da família. Neste sentido, tanto a pesquisadora quanto representantes do Sindicato dos Agentes Comunitários de Saúde do Rio de Janeiro (Sindacs-RJ), da Comissão de Agentes Comunitários de Saúde de Manguinhos e a Federação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde e Agentes de Combate a Endemias (Fenasce) afirmam que o texto aprovado deixa brechas. Um exemplo é a maneira como a formação técnica em agente comunitário de saúde entrou no PL. “Ele fala em formação técnica, mas não diz quem é o responsável, em quanto tempo se dará, quando se iniciará”, criticou Wagner Souza, vice-presidente do Sindacs-RJ, entidade que não participou da votação por discordar de pontos considerados centrais. Fernando Cândido, presidente da Fenasce, embora considere que o texto aprovado na comissão seja “satisfatório”, avalia que essa é uma crítica pertinente. “Faltaram algumas coisas, como, por exemplo, a exigência da formação técnica dos agentes por meio das escolas técnicas de saúde”, destacou. Essa é uma avaliação presente, também, em um documento de análise produzido por uma equipe de professoras e pesquisadoras da EPSJV ao substitutivo do PL 6.437, que lista, entre as condições que devem ser garantidas para a realização da formação técnica, a oferta do Curso Técnico de Agente Comunitário de Saúde e do Curso Técnico de Vigilância em Saúde, pela rede pública de ensino, "especificamente pelas redes de Escolas Técnicas do SUS (RET-SUS), Federal de Educação Profissional Técnica e Tecnológica (EPCT) e estaduais de educação profissional técnica e tecnológica, conforme o respectivo referencial curricular”.

Mariana Nogueira acrescenta ainda que, da maneira como foi aprovado, o texto não coloca a formação técnica como um requisito para o exercício da atividade, nem garante a sua execução. “Continua valendo o que está escrito na Lei 11.350, que estabelece como requisito apenas o curso de formação inicial e continuada. Na prática, garantir a formação técnica continuará dependendo da vontade política dos gestores”, criticou. Segundo a pesquisadora da EPSJV, o PL 6.437 não define as responsabilidades dos entes federados quanto ao financiamento do curso técnico, apesar da pactuação na Comissão Intergestora Tripartite de financiamento da primeira etapa pelo Ministério da Saúde (mínimo de 400 horas) e da segunda e terceira etapas (mínimo de 800 horas pelos estados e municípios). "Assim como inclui o Ministério Público na fiscalização dos entes federados no cumprimento da regularização dos vínculos empregatícios, seria fundamental que o PL 6.437 responsabilizasse e determinasse aos órgãos federados o cumprimento do financiamento das etapas 2 e 3 do curso técnico em ACS e ACE, com um prazo especificado, para a implantação do curso por meio da RET-SUS, Rede EPCT e estaduais de educação profissional técnica e tecnológica", pontuou Mariana. Além disso, acrescentou, o projeto abre possibilidade para que o curso técnico não seja na modalidade presencial, o que ela considera um problema. "Isso ocasiona graves problemas no processo de formação. A modalidade presencial é fundamental para o encontro entre os trabalhadores, a produção de práticas de trabalho em equipe, de escuta, de construção compartilhada consoante com os princípios preconizados para o trabalho na atenção básica e na Estratégia de Saúde da Família. As ferramentas de ensino a distância deverão ser utilizadas de forma complementar ao ensino presencial”, opinou.

Por fim, a pesquisadora apontou que o tempo reservado para atividades de formação na proposta de divisão da carga horária do agente prevista no projeto aprovado é insuficiente para a realização de um curso técnico. O projeto menciona dez horas semanais para “atividades de planejamento e avaliação das ações, registro dos dados, formação e aprimoramento técnico”. “De acordo com o projeto, levaria mais de dois anos para o ACS se formar com o mínimo de 1.200 horas. Isso se essa carga horária de dez horas for reservada somente para a formação, o que não foi aprovado. Isso dificulta a efetivação desse direito”, assinalou.

Essa é uma avaliação que também fez parte do documento de análise produzido pela EPSJV, cujas considerações não foram contempladas na versão final do relatório. Uma outra questão que foi colocada ali, e que acabou permanecendo no texto aprovado, foi o emprego da expressão “atividade privativa” para especificar uma atribuição restrita aos ACS dentro das equipes de saúde da família: as visitas domiciliares rotineiras, para fins de busca ativa de pessoas com sinais de doenças agudas ou crônicas e encaminhamento para as unidades de saúde de referência. A EPSJV pediu a supressão desse item. “Considerando o processo de trabalho na Estratégia Saúde da Família e a Política Nacional de Atenção Básica à Saúde (2012) que afirma que a realização do cuidado à saúde da população adscrita dá-se no âmbito da unidade de saúde e no âmbito do domicílio as visitas domiciliares, são atividades que integram o cuidado na atenção básica executada por toda a equipe”, escreve o documento. No entanto, no entender do presidente da Fenasce, Fernando Cândido, a definição de “atividade privativa” é uma estratégia de sobrevivência dos ACS face à ameaça de fusão com os ACE vinda do Ministério da Saúde. “Para mim, a questão das atividades privativas tem como objetivo proibir a fusão das duas categorias em uma só. Isso aí por si só já é um grande avanço”, observou.

Outra discordância da equipe de pesquisadores da EPSJV em relação ao PL 6.437 relaciona-se à elevação de escolaridade dos trabalhadores ACS para o nível médio não estar assegurada a partir da obrigatoriedade dos entes federados em executar políticas públicas de elevação da escolaridade. Para os pesquisadores, o PL responsabiliza o trabalhador e o onera em relação ao tempo e custo que terá que assumir para cumprir com este requisito da escolaridade. A equipe de pesquisadores da EPSJV propôs para o relator, deputado Valternir Pereira, a inclusão de um trecho ao projeto: “Definição de uma política de educação de jovens e adultos oferecida pela rede pública de ensino, para a complementação da escolaridade dos ACS e ACE que não possuem o ensino médio completo; e a definição de prazo para a elevação da escolaridade: cinco anos de transição para a exigência do ensino médio para os atuais ACS e ACE”. A mudança, entretanto, também acabou não sendo incorporada ao projeto aprovado na comissão.

A omissão de uma outra consideração presente na análise da EPSJV foi considerada grave do ponto de vista do representante do Sindacs, Wagner Souza.  Ele afirma que durante audiência pública de discussão do projeto realizada no Rio de Janeiro, apresentou ofício aos deputados solicitando que a redação do trecho do PL 6437 que previa a obrigatoriedade dos ACS “na estrutura de atenção básica de saúde” fosse substituído por uma que garantisse sua presença nas equipes de saúde da família. O relatório final aprovado pela comissão, no entanto, manteve a redação original do substitutivo. “A gente acha que isso é muito ambíguo, é um tiro no pé. O que a gente quer é garantir a presença desse ACS nas equipes de saúde da família, respeitando o máximo de 750 pessoas atendidas por cada agente”. Mariana concorda, e alerta que a manutenção do texto original representa uma lacuna importante considerando-se a agenda que tem sido defendida pelo ministério da saúde no que se refere aos ACS. “Para o Ministério não interessa que se enfatize a obrigatoriedade do ACS nas equipes, porque eles propõem uma substituição ou a criação de um novo agente. Você pode ter uma unidade básica de saúde, e na unidade você tem duas equipes de Saúde da Família, com médico, enfermeiro, técnico em enfermagem e ACS. Aí você tem uma equipe com ACS nessa unidade básica de saúde e você pode ter uma outra sem, porque você garantiu um ACS na estrutura da Atenção Básica naquela unidade. É um problema”, opinou.

Contradições no processo de discussão

Para Mariana Nogueira, os problemas apresentados pelo texto do projeto colocam em foco as contradições presentes no processo de discussão e elaboração da matéria. Principalmente com relação à atuação da Conacs e sua articulação com a base do governo, vinculada ao Ministério da Saúde, cujo ministro já questionou a universalidade do SUS e vem recebendo em seu gabinete empresários da saúde e representantes do capital no setor. Por isso é que o PL, que foi uma tática promovida pela Conacs para se proteger da revisão da PNAB, não os protege completamente, porque expressa claramente a conciliação de interesses da base de governo com o ministério”, criticou, lembrando que o presidente da comissão especial que analisou o projeto, o deputado Luiz Henrique Mandetta (DEM-MS), o relator da comissão, Valtenir Pereira (PMDB-MT) e o autor do projeto original, deputado Raimundo Gomes de Mattos (PSDB-CE), são de partidos que integram a base do governo Michel Temer. “A gente pode analisar por um lado como uma tática interessante da Conacs, porque o PL caminhou com mais facilidade, mas, ao mesmo tempo é contraditório, porque essa mesma base que dá a rápida tramitação ao projeto, é a base que vota a favor da reforma trabalhista, da reforma da Previdência e que é aliada ao Ministério da Saúde. É complicado, por isso o PL não avançou em questões centrais para os trabalhadores ACS ”, disse.

Assessora jurídica da Conacs, Elane Alves não concordou que houve concessões no texto do projeto por conta disso. “É óbvio que a gente tem que tentar a compor, e o fato deles estarem nesses partidos nos ajuda a fazer um processo de algo com o governo, fato que não aconteceria, por exemplo, se fossem de um partido da oposição. Mas isso não significa que o PL foi influenciado pelo governo”, defendeu.

A presidente da Conacs, Ilda Angélica, reconheceu que o texto aprovado deixou de fora algumas das questões que foram apontadas durante as audiências públicas que debateram o projeto. Mas defende o texto que foi aprovado. “A gente tentou de toda forma fazer com que houvesse, dentro desse processo da aprovação, o debate mais amplo possível com as bases para que, realmente, a gente pudesse oportunizar a participação de todos. Mas a gente sabe que é difícil, dentro do texto de uma lei, contemplar 100% do que é a necessidade de um trabalhador. Mas o texto final, para nós, reflete essa segurança jurídica que nós estávamos necessitando, porque nós estávamos totalmente fragilizados”, defendeu Ilda, que afirmou estar satisfeita com o relatório final aprovado na comissão. “Não é 100%, é verdade, mas estamos satisfeitos. A gente vai ter outras lutas aqui pra ir aprimorando, mas já nos dá certa segurança em relação à descaracterização do profissional agente comunitário de saúde”, pontuou.

Uma dessas lutas a que se referiu Ilda diz respeito ao reajuste do piso salarial da categoria, congelado há três anos. Uma das emendas apresentadas ao PL 6437 durante sua tramitação na comissão procurou incorporar ao texto uma reivindicação dos agentes de que o piso salarial da categoria fosse reajustado anualmente com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC), que calcula os níveis de inflação ano a ano. A emenda, no entanto, foi rejeitada pelo relator por supostamente conflitar “com a política de estabilização econômica conquistada arduamente no Brasil”. Para Fernando Cândido, da Fenasce, essa reivindicação que precisa mobilizar os esforços da categoria no momento. “O reajuste do piso é o clamor da categoria. Embora a Conacs tenha tentado convencer categoria que esse projeto é bom e a gente sinta que ele tenha coisas boas, a categoria está sentindo na pele o congelamento do reajuste do piso. É importante que as entidades nacionais possam se engajar na greve geral que estamos chamando para o dia 20 de junho para que a gente possa, no mínimo, reestabelecer o diálogo com o governo federal”, disse. Ele acrescentou que a questão da precarização dos vínculos de trabalho é outro problema que precisa ser enfrentado. “Muitos agentes comunitários de saúde e agentes de combate à endemia são contratados pelos municípios de forma precária. E os municípios não desprecarizam alegando o limite estabelecido pela Lei de Responsabilidade Fiscal para as despesas com pessoal”, protestou.

Essa é uma questão bastante discutida no decorrer das audiências sobre o PL 6.437 e que acabou sendo contemplada por meio da apresentação, pela comissão, de uma minuta de projeto de lei que propõe que os recursos transferidos pela União para os municípios para o cumprimento do piso salarial dos ACS e ACE sejam excluídos dos limites impostos pela Lei de Responsabilidade Fiscal. “Seria uma espécie de incentivo para que o município investisse no agente de saúde”, disse Elane Alves, que explicou que a decisão de apresentar a proposta em um projeto de lei distinto teve como objetivo acelerar sua tramitação. “Isso significaria mexer em uma lei complementar, e como o PL 6437 altera uma lei ordinária isso significaria que sua votação não poderia ser terminativa aqui na comissão, teria que ir a plenário. A gente não quis correr esse risco”, justificou Elane. “A gente sabe que essa é uma questão muito difícil por conta das implicações que a Lei de Responsabilidade Fiscal tem não só para nossa categoria, mas para todas as demais, no entanto queremos ir amadurecendo essa discussão para caminhar em paralelo a discussão do reajuste do piso”, completou.

Por André Antunes, da EPSJV/Fiocruz (matéria publicada no portal da EPSJV, em 26/05/2017)